Seguridad del Paciente y Prevención de Eventos Adversos para Enfermería. alineado OMS SNS

Justificación y alineamiento

La seguridad del paciente es un eje estratégico del SNS y del SCS. Este curso actualiza competencias
nucleares para reducir eventos adversos (EA) prevenibles, fortalecer la cultura de seguridad y
estandarizar prácticas basadas en evidencia en niveles hospitalario y de atención primaria.

Alineamiento: – Prioridades OMS/SNS en seguridad del paciente. – Líneas del SCS sobre notificación de
EA, conciliación de la medicación, prevención de caídas y úlceras por presión, higiene de manos y
cultura justa.

Objetivos

General Capacitar a enfermeras/os para identificar, prevenir y gestionar eventos adversos prioritarios,
integrar prácticas seguras en su día a día y contribuir a la cultura de seguridad del SCS.

Específicos (al finalizar, el alumnado será capaz de):

1. Definir conceptos clave: incidente, EA, cuasi-
incidente, barrera, cultura justa.

2. Aplicar el protocolo de 5 momentos de higiene de manos y seleccionar la técnica adecuada.

3. Implementar conciliación de la medicación en transiciones
asistenciales.

4. Prevenir caídas y úlceras por presión con planes de cuidados estandarizados.

5. Utilizar listas de verificación (checklists) y protocolos en procedimientos de riesgo. 6. Identificar
señales de deterioro clínico precoz y activar cadena de respuesta. 7. Notificar incidentes/EA en el
sistema del SCS preservando confidencialidad y aprendiendo del error. 8. Elaborar un plan de mejora
rápida (PDSA/Kaizen) en su unidad.
Competencias – Técnicas: aplicación de bundles de seguridad, registros NANDA-NOC-NIC. –
Transversales: pensamiento crítico, trabajo en equipo, comunicación clínica, mejora continua.

Programa docente (módulos y contenidos)

Carga total: 20 h (microlearning: vídeos 5–8 min + lecturas breves + actividades). Cada módulo incluye
1 caso breve y cuestionario de autoevaluación.
M1. Fundamentos de Seguridad del Paciente (3 h) – Conceptos y taxonomía del SNS/OMS. – Cultura de
seguridad y cultura justa. – Detección de riesgos, barreras y análisis causa raíz (ACR) a nivel básico.
M2. Higiene de manos y prevención de infecciones (3 h) – 5 momentos y técnica. – Prevención de
infección asociada a la atención sanitaria (IAAS): bundles y rol enfermero. – Checklists en
procedimientos (venoso periférico, catéteres, curas).
M3. Conciliación de la medicación (3 h) – Reconciliación en ingreso, traslado y alta. – Medicación de
alto riesgo (LASA), doble verificación y prescripción segura. – Comunicación efectiva (SBAR) con el
equipo.
M4. Prevención de caídas y úlceras por presión (4 h) – Valoración del riesgo (escalas validadas) y plan
de cuidados. – Intervenciones de prevención y registro de cuidados. – Indicadores de calidad y
seguimiento.
M5. Deterioro clínico y respuesta rápida (3 h) – Reconocimiento precoz (NEWS/NEWS2) y activación de
protocolos. – Seguridad en urgencias: anafilaxia, sepsis, EVC, SCA (primeros pasos enfermería).
M6. Notificación de incidentes y mejora continua (4 h) – Sistema de notificación del SCS (visión
operativa). – Gestión del error: del reporte al aprendizaje. – Diseño de un plan PDSA/Kaizen y
presentación del mini-proyecto de mejora.

Metodología didáctica

• e-Learning asincrónico en campus con módulos secuenciales.
• Microvídeos + lecturas de referencia + infografías.
• Aprendizaje basado en casos (ABC): 6 casos clínicos cortos.
• Foro moderado con resolución semanal de dudas.
• Actividad integradora: mini-plan de mejora (plantilla provista).

Recursos – Vídeos (HD), PDFs descargables, checklists imprimibles, algoritmos, hojas de información al
paciente, glosario, banco de preguntas.

Evaluación y superación

Componentes de evaluación (ponderación): – Cuestionarios por módulo (6 × 10 ítems aleatorios):
30%. – Examen final tipo test (40 ítems, 4 opciones, 1 correcta, penalización 0,25): 50%. – Actividad
integradora (plan PDSA de 1–2 páginas con plantilla y rúbrica): 20%.
Criterios de superación – Nota final ≥ 70/100. – Progreso en contenidos ≥ 80% del curso. – Tiempo
mínimo de dedicación trazado por plataforma: ≥ 12 h (de 20 h estimadas). – Encuesta de satisfacción
completada.
Recuperación – 1 intento extra en examen final dentro del período de la edición.

Requisitos de plataforma, identidad y trazabilidad

• Acceso individualizado (usuario/contraseña + verificación email/SMS).
• Registro automático de tiempo por recurso, intentos, aciertos/errores, IP y logs.
• Banco de ítems con aleatorización y control de copia (barajado y límite de tiempo).
• Descarga de informes por alumno y global (csv/pdf) para la comisión acreditadora.
• Declaración de accesibilidad (WCAG 2.1 AA): subtítulos, PDFs etiquetados, contraste.

Equipo docente (perfiles)

• Dirección académica: Personal médico especializado en Seguridad del Paciente y Calidad
• Asistencial (experiencia SCS/SNS).
• Docencia: Personal médico especializado en Urgencias, Medicina Interna y Gestión de Riesgos
• Clínicos.
• Tutoría virtual: Personal médico especializado (seguimiento en campus, foro y feedback
• individualizado).

Calendario sugerido (4 semanas)

• Semana 1: M1–M2 (6 h).
• Semana 2: M3 (3 h) + caso 1–2.
• Semana 3: M4 (4 h) + cuestionarios.
• Semana 4: M5–M6 (7 h) + entrega plan PDSA + examen final.

Certificación

Al superar los requisitos, emisión de Certificado CFC con: nombre y DNI, título, horas, créditos CFC, no
de acreditación, entidad acreditadora, fechas y modalidad.

Calidad y mejora

• Encuesta anónima (Likert 1–5) sobre contenidos, docentes, plataforma y aplicabilidad.
• Análisis de resultados (≥ 80% satisfacción global) y plan de mejora para la siguiente edición.

Protección de datos

Tratamiento conforme a RGPD y LOPDGDD. Finalidad docente y acreditadora. Conservación de
evidencias por el plazo exigido por la acreditadora.

Bibliografía y recursos básicos

• Guías y manuales de seguridad del paciente (SNS/OMS).
• Documentos SCS sobre notificación de incidentes y prevención de caídas/UPP.
• ERC (recomendaciones vigentes) para aspectos de deterioro clínico y emergencias.

(Listado completo en Anexo 1.)

Anexos (checklist para la solicitud CFC)

A. Documentación académica – [ ] Programa completo con objetivos, contenidos, metodología y
evaluación. – [ ] Cronograma y carga horaria por módulo. – [ ] Banco de preguntas (≥ 80 ítems) con
plantilla de calibración. – [ ] 6 casos clínicos breves con solucionario. – [ ] Rúbrica de la actividad PDSA. –
[ ] Matriz de alineación Objetivos–Contenidos–Evaluación. – [ ] Bibliografía normalizada.
B. Docencia – [ ] CV abreviado de dirección y docentes (2 págs.). – [ ] Declaración de conflicto de interés.
C. Plataforma y evidencias – [ ] Descripción técnica de trazabilidad y verificación de identidad. – [ ]
Capturas/logs de seguimiento, ejemplo de informe por alumno y global. – [ ] Declaración de
accesibilidad.
D. Comunicación y certificados – [ ] Guía del alumno (accesos, calendario, soporte, requisitos de
superación). – [ ] Plantilla de certificado con todos los campos CFC. – [ ] Política de protección de datos.
E. Administración – [ ] Solicitud firmada y datos de la entidad (CIF, domicilio en Canarias, contacto). – [ ]
Fechas: presentación ≥ 15 días antes del inicio.

Plantillas incluidas

14.1. Matriz de alineación | Objetivo específico | Módulo(s) | Evidencia de aprendizaje | Ítems del
examen | |—|—|—|—| | Definir conceptos clave | M1 | Cuestionario M1 | Q1–Q6 | | Aplicar 5
momentos | M2 | Caso higiene de manos | Q7–Q12 | | Conciliación medicación | M3 | Checklist de
conciliación | Q13–Q18 | | Prevenir caídas/UPP | M4 | Plan de cuidados | Q19–Q26 | | Reconocer deterioro | M5 | Caso NEWS2 | Q27–Q33 | | Notificar incidentes | M6 | Simulación de reporte | Q34–
Q40 |
14.2. Rúbrica actividad PDSA (20%) | Criterio | Excelente (4) | Adecuado (3) | Básico (2) | Insuficiente
(1) | |—|—|—|—|—| | Delimitación del problema | Clarísima y cuantificada | Clara | Parcial |
Ambigua | | Intervención prevista | Basada en evidencia y viable | Viable | Poco viable | No viable | |
Indicadores | Precisos y medibles | Medibles | Genéricos | Ausentes | | Plan de seguimiento |
Completo | Parcial | Escaso | Nulo |
14.3. Plantilla de certificado Certificamos que [Nombre Apellidos, DNI] ha superado el curso
“Seguridad del Paciente y Prevención de Eventos Adversos para Enfermería” (modalidad online, 20
horas, [X] créditos CFC). No acreditación: [XXXX]. Entidad acreditadora: [Agencia CFC]. Edición: [fecha].
Firma y sello.
14.4. Guía del alumno (índice) 1. Bienvenida y objetivos. 2. Acceso al campus y requisitos técnicos. 3.
Calendario y dedicación esperada. 4. Cómo superar el curso (criterios y consejos). 5. Soporte y dudas
frecuentes. 6. Política de evaluaciones e intentos.
14.5. Banco de preguntas (muestra de 10 ítems) 1. Un evento adverso prevenible es… (a) (b) (c) (d) 2.
Los “5 momentos” de higiene de manos incluyen… (a) (b) (c) (d) 3. La reconciliación de la medicación
debe realizarse… (a) (b) (c) (d) 4. Las medicaciones LASA son… (a) (b) (c) (d) 5. En prevención de caídas, la
medida menos efectiva es… (a) (b) (c) (d) 6. En UPP, el principio TIME hace referencia a… (a) (b) (c) (d) 7.
La escala NEWS2 se utiliza para… (a) (b) (c) (d) 8. La notificación de incidentes debe… (a) (b) (c) (d) 9. En
cultura justa, un error por sistema… (a) (b) (c) (d) 10. En un PDSA, la fase “Do” es… (a) (b) (c) (d)

Observaciones para acreditación

• La estimación de créditos CFC es orientativa; la comisión asignará el número final.
• Puede requerirse ajuste de carga/ponderaciones en función de la guía vigente.